Es ist nichts so fein gesponnen, es kommt doch ans Licht des Lesers: Schilderung der Prüfabläufe bei Auffälligkeiten im Rahmen der stationären Abrechnungen der Universitätskliniken.

Im Rahmen der im Frühjahr insbesondere im Norden Deutschlands sich verbreitenden EHEC-Epidemie ließ bei den norddeutschen Krankenkassen eine Besorgnis wachsen, dass die hier für entstehenden Kosten explodieren könnten.

Tatsächlich kam es Mitte des Jahres zur Abrechnung von 3 Fällen betroffener Versicherter der BKK-Beiersdorf sowie zur Abrechnung weiterer Fälle anderer Krankenkassen. Alle Patienten mit dem HUS (hämolytisch-urämisches Syndrom) erhielten neben den erforderlichen Dialysen das Medikament Eculizumab. Für die Dialyse entstehen hierbei jeden 2. Tag Kosten von mindestens 221,30 EUR je  nach Art der Dialyse. Eculizumab kostet je 300 mg 5.610, 85 EUR. Verabreicht wurden Dosen von bis zu 5,40 g je Patient, was einer Ausgabe von 100.995,30 EUR entsprach. Eculizumab ist für die Behandlung von EHEC-Patienten ein off-label-use-Medikament. Dieses Medikament war zum Zeitpunkt der EHEC-Erkrankungen nur für die Behandlung von paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie zugelassen.

Eculizumab stellte bei der Behandlung der lebensbedrohlichen Erkrankung am HUS die letzte Möglichkeit dar, den Patienten das Überleben zu sichern und wurde deshalb im Rahmen des sog. Nikolausurteils nicht hinsichtlich seiner Anwendung infrage gestellt. Im Laufe der Epidemie publizierte der Hersteller Alexion Pharma Germany GmbH am 30.05.2011, dass das Medikament den Krankenhäusern kostenlos für die Behandlung zur Verfügung gestellt wird, bis die EHEC-Krise überwunden sei.

Dies geschah nicht zuletzt unter der Zielrichtung, eine Zulassung von Soliris für die Behandlung von HUS-Patienten zu forcieren. Dies wurde im Rahmen der Presseerklärung von Alexion publiziert.

Dennoch erfolgte von der Universitätsklinik Eppendorf weit nach der Bekanntgabe durch Alexion im Rahmen von 4 Fällen die Abrechnung des Zusatzentgeltes Eculizumab. Verwiesen wurde bei Nachfrage als Begründung darauf, dass das Medikament mit den Kostenträgern vereinbart sei und die Anwendung in diesen Fällen außerhalb der off-label-use-Regelung wegen der lebensbedrohlichen Erkrankung außer Frage stünde. Unser Verweis auf die kostenfreie Bereitstellung durch den Hersteller interessierte die Universitätsklinik hierbei nicht, die Klinik sah diesen Umstand nicht als Ausschlusstatbestand einer Abrechnung mit den Kostenträgern.

Im Rahmen der Verhandlungen der Universität Eppendorf mit den Kostenträgern zu den hohen Zusatzkosten für die Behandlung der EHEC-Patienten sei an dieser Stelle bemerkt, dass die gesetzlichen Kostenträger gemeinsam einen Ausgleich über Mehr- bzw. Mindererlösausgleiche mit den Universitätsklinken verhandelten. Bei der Universität Eppendorf sprechen wir laut Aussage des BKK Landesverbandes über Ausgleiche von mehr als 1,6 Mio. EUR. Im Rahmen der Rechnungsprüfung wurde wegen der Kenntnis der kostenlosen Bereitstellung und zusätzlicher Information der Landesverbände die Rechnung um die Kosten für die Zusatzentgelte für Eculizumab gekürzt. Die Kliniken wurden über die Gründe der Kürzung schriftlich informiert. 

In der 42. KW wurden die zwischen dem KH und den Kassen strittigen Angelegenheiten beigelegt, die Forderungen werden nunmehr von den Universitätskliniken nicht mehr verfolgt. Durch den konsequenten Prüfansatz durch Casus Quo wurden den Kostenträgern Mehrkosten von über 300.000 EUR erspart. 

Ein Beitrag für ReiseTravel von Udo Lauer, Merlin-Presse-Berlin

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