Unfallchirurgie und Rehabilitation von Verkehrsunfallopfern: Ein Verkehrsunfall stellt in der Regel ein plötzliches und unerwartetes Ereignis dar. Hochrasanzunfälle, bei denen große Kräfte auf den menschlichen Körper einwirken und viel Energie vernichtet wird, stellen ein lebensbedrohliches Ereignis dar. Das Überleben des Verletzten ist eine Frage von Sekunden und wird in mehrfacher Hinsicht durch den Unfallarzt  beeinflusst.

Pro Jahr verunfallen ca. 9 Millionen Menschen. Davon enden etwa 20.000 tödlich.

8.000 Menschen pro Jahr erleiden lebensbedrohliche Verletzungen (Polytrauma). Die Letalität eines Polytraumas hat sich drastisch reduziert und liegt heute bei nur noch 15%.

Trauma bzw. Unfall sind die häufigste Todesursache für Menschen unterhalb des 45. Lebensjahres. Die ökonomischen Auswirkungen auf die Gesellschaft sind erheblich: Berechnet werden etwa 120 Milliarden Euro für Arbeitsausfall, Behinderung, Rente und Rehabilitation. In diesem Zusammenhang ist es für die Unfallchirurgie problematisch, dass im Fallpauschalenentgeldsystem (DRG) eine mangelhafte Refinanzierung vorliegt: Pro Polytrauma erwirtschaftet ein Krankenhaus aktuell etwa 2.000 – 3.500 Euro Minus.  

Unfallchirurgie ist die Chirurgie des Unfalls: Sie ist eine ganzheitliche Medizin und beginnt bereits in der prähospitalen Phase, in der Unfallchirurgen als Notärzte tätig sind. Sie müssen die Schwere der Verletzungen einschätzen, die adäquate Notfallbehandlung einleiten und dann den Patienten in ein für ihn geeignetes Krankenhaus begleiten. Dort ist der Unfallschirurg dann Traumaleader im Schockraum, das heißt, er managt den Schwerverletzten: Nach einer orientierenden Ultraschall- und körperlichen Untersuchung, sorgt er dafür, dass die entsprechenden Fachdisziplinen mit hinzugezogen werden und veranlasst die notwendige weitere Diagnostik für den Patienten. Nach entsprechender Diagnostik und Feststellung der Verletzungen muss der Unfallchirurg dann im Operationssaal die Verletzungen so behandeln, dass der Patient schnell, schonend und unter Berücksichtigung seiner eingeschränkten Vitalfunktionen versorgt wird. Er bleibt der Manager für den Patienten, legt die weitere Nachbehandlung und Nachsorge fest und leitet ggfs. in Absprache mit dem Patienten und seiner Familie weitere Rehabilitationsmaßnahmen ein.

Die Verschiedenen Phasen sollen im Detail beleuchtet werden:

Prähospitale Phase: In der prähospitalen Phase ist ein besonders schnelles und korrektes Handeln notwendig. Der Unfallchirurg, der als Notarzt unterwegs ist, hat eine umfassende Ausbildung in seinem Fach genossen und zusätzlich Erfahrung in der Intensiv- und Notfallmedizin sammeln müssen. Er muss die 7 Indexkriterien für die Diagnose eines Polytraumas kennen, er braucht auch ein biomechanisches Verständnis für Unfallvorgänge, er muss die notfallmäßige Intubation, auch in schwierigen Situationen, bei eingeklemmten Personen beherrschen und er muss den Patienten so weit stabilisieren können, dass er eine geeignete Zielklinik mit einem geeigneten Transportmittel erreichen kann, wo er den Patienten an das Schockraumteam übergeben kann.

Für das Schockraummanagement ist es wichtig, dass eine Person, der so genannte Traumleader die Leitung des Managements eines Schwerverletzten übernimmt. Hierzu gehört, dass er eine kurze Übergabe durch den Notarzt erhält, eine Ultraschalluntersuchung und eine klinische Erstuntersuchung durchführt, in der er eine Aussage über die Schwere der Verletzungen gewinnen kann. Je nach Situation muss er innerhalb von Sekunden entscheiden, ob der Patient einer sofortigen Notfalloperation bedarf oder, ob Zeit ist, eine entsprechende Polytrauma-CT-Diagnostik durchzuführen, durch die eine genaue und differenzierte Verletzungsanalyse möglich ist.

Die Unfallchirurgie in Deutschland hat zum Thema Polytrauma ein weltweit einmaliges Traumregister aufgebaut, in dem mittlerweile Daten von etwa 30.000 Polytraumapatienten eingegeben wurden. Mehr als 60 Kliniken nehmen an dieser Multicenterstudie teil. Durchweg handelt es sich um sehr schwer verletzte Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 40 Jahren. Diese sehr umfangreiche Datenbank ist die Basis für viele wissenschaftliche Studien und Erkenntnisse sowie zur Qualitätssicherung innerhalb der an der Studie teilnehmenden Kliniken.

Unter anderem dienten die Daten des Traumaregisters für eine Prognoseeinschätzung von Schwerstverletzten, wobei interessant ist, dass nur 2 Faktoren ärztlich zu beeinflussen sind, die auf die Überlebenswahrscheinlichkeit Einfluss haben:

Dies sind der Säure-Base-Haushalt und die Gerinnung des Patienten. Alle weiteren Faktoren, wie Verletzungsschwere und Alter sind vorgegeben und können nicht beeinflusst werden.

In diesem Rahmen ist es wichtig zu wissen, dass der Körper auf schwere und schwerste Verletzungen mit einer so genannten Entzündungsreaktion (inflammatorische Reaktion) reagiert. Diese Reaktion wird durch bestimmte körpereigene Mediatoren (Botenstoffe) getriggert und kann, insofern nach dem eigentlichen Unfallereignis weitere Traumen entstehen (z. B. Operationen) zu einer unbeherrschbaren immunologischen Dekompensation (Entgleisung) führen, die letztlich im Organversagen und im Tod enden kann. Daher ist es wichtig, dass der Unfallarzt die physiologischen Reaktionsvorgänge kennt, denn Art und Zeitpunkt weiterer notwendiger Operationen müssen unter Berücksichtigung dieser Entzündungsreaktion im Verlauf geplant werden.

Ein Mensch, der einen schweren Verkehrsunfall erlitten hat, hat nicht nur viele organische Verletzungen, sondern auch eine Erschütterung seiner Seele erlebt. Er hat lange Schmerzen und eine Einschränkung nicht nur seiner Mobilität, sondern auch seiner Wünsche und Bedürfnisse erleben müssen. Die althergebrachten Methoden der Physiotherapie, in der die Gelenke und Extremitäten ohne Berücksichtigung dieser Faktoren von Physiotherapeuten durch bewegt werden, sind nicht sinnvoll. Die Methode nach Vojta basiert auf der so  genannten Reflexlokomotion. Der Behandlung liegt die Stimulation von ontogenetisch angelegten Reflexmustern zugrunde. Diese können fern ab von der verletzten Extremität durch bestimmte Druckpunkte ausgelöst werden und führen zu einer eigenständigen, durch Reflexe ausgelösten, Bewegung. Typischerweise werden Patienten mit Querschnittlähmungen in dieser Form therapiert. Denn obwohl Querschnittgelähmte nicht willentlich stehen können, kann doch über die Reizung der Reflexmuster eine Aktivierung der Muskulatur und bestimmter Bewegungsmuster ausgelöst werden, die es möglich machen auch Gelähmte in den Stand zu bringen.

Besonderer Berücksichtigung bedarf in der Phase des Wachwerdens und des Bewusstseinerlangens die Psychotraumatologie, die eng mit der Unfallchirurgie zusammenarbeiten muss. Nicht selten entstehen aus dem Erleben von schweren Verkehrsunfällen mit außergewöhnlicher Bedrohung für Leib und Leben so genannte posttraumatische Belastungsreaktionen, die unbehandelt chronifizieren können und typischerweise zu psychosomatischen Beschwerden mit langjähriger Arztanamnese und unzufriedenen Patienten enden. Daher ist es wichtig, die entsprechenden Patienten zu erkennen und dem Psychotraumatologen hinzuzuführen. Durch entsprechende Therapie, wie z. B. die so genannte narrative Exposition, in der die Patienten wiederholt über ihre Erlebnisse berichten müssen oder über die so genannte EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) können Ängste und depressive Gedanken gelöst und bearbeitet werden. Die Psychotherapie ist ein integraler Bestandteil in der Behandlung von Verkehrsunfallopfern.

Schwere Verkehrsunfälle können zum Verlust von Extremitäten führen. Entscheidend für eine spätere, sichere eigenständige Mobilität des Patienten trotz Amputation ist die korrekte chirurgische Behandlung, die entsprechende psychotraumatologische Begleitung sowie letztlich die exoprothetische angemessene Versorgung. Auch die Orthopädietechnik ist sozusagen integraler Bestandteil der Unfallchirurgie. Die Patienten werden gemeinsam mit dem Orthopädietechniker angesehen, angehört und untersucht. Problempunkte werden erörtert und die prothetische oder orthetische Versorgung dann individuell angepasst und erarbeitet.

Im Rahmen berufsgenossenschaftlich versicherter Unfälle besteht die Möglichkeit für den Unfallarzt, bereits im Rahmen der Genesung des Patienten Kontakt aufzunehmen mit Berufshelfern und Rehamanagern, um ein entsprechendes Programm für den Patienten im Hinblick auf die Möglichkeit einer Wiederaufnahme seiner alten Berufstätigkeit zu planen. Hierzu gehört auch die gutachterliche Einschätzung von Verletzungen.

Innerhalb der Unfallmedizin, die sich, wie dargestellt, mit der Behandlung von Verletzung und deren Folgen beschäftigt, kommt der engen Verzahnung der Unfallärzte auf dem Gebiet der Unfallverhütung durch die bereits im 19. Jahrhundert entstanden in Zusammenarbeit mit den Berufsgenossenschaften ganz besondere Bedeutung zu. Somit gehört in die Unfallchirurgie auch der Bereich der Unfallvorsorge (Prävention).

Auf dem Gebiet der Unfallforschung konnte sich die Universität Greifswald sowie das Unfallkrankenhaus Berlin, neben der MH Hannover und der TU Dresden einen Namen machen: Während in Mecklenburg Vorpommern reale Verkehrsunfälle nicht nur nach technischen Gesichtspunkten untersucht wurden, sondern auch nach individuellen Risikoprofilen von Unfallverursachern, führt das Unfallkrankenhaus Berlin in Berlin eine Fußgängerstudie durch, die interessante Ergebnisse im Hinblick auf Kopfverletzungen ergab.

Die Befragung von 1.000 Studenten zum Thema Verkehrsunfallprävention zeigte uns, dass die gefühlte Effektivität einer Geschwindigkeitsbegrenzung nur sehr gering war, dagegen Alkoholverbote oder alkoholgekoppelte Wegfahrsperren eine gute Unfallprävention darstellen würden.

Obwohl Verkehrsunfälle zukünftig einen wesentlichen Anteil an der Entstehung minderer Lebensqualität mit all den daraus resultierenden Folgen haben wird, ist das Forschungsvolumen, dass zur Untersuchung und Verhinderung von Verkehrsunfällen aufgebracht wird, verschwindend gering gegenüber anderen Erkrankungen, die zukünftig eine geringere Rolle spielen werden (Change of Burden).

Die Deutsche Unfallchirurgie hat sich einen weltweit hervorragenden Ruf erarbeitet. Sie forscht auf dem Gebiet der Schwerstverletzten (Polytrauma/Schock) und hat hierzu ein Traumaregister mit einer weltweit einzigartigen Datenbank aufgebaut. Sie arbeitet auf dem Gebiet der Implantatkunde, Verbessert Materialien, erhöht die Sicherheit im Operationssaal durch computerassistierte Operationstechnik, forscht auf dem Gebiet der Prävention und arbeitet auf dem Gebiet der Versorgungsforschung.

Es ist eines der Fächer, das nicht nur den Unfall im Blick hat, sondern einen einzigartigartigen ganzheitlichen Ansatz im Umgang mit Unfallverletzten bietet. 

Durch Einführung einer neuen Weiterbildungsordnung, in deren Rahmen die Unfallchirurgie mit dem Fach Orthopädie fusionierte, ist ein Teil der Ganzheitlichkeit verloren gegangen, da die Weiterbildung eines Unfallchirurgen nicht mehr die Chirurgie der Bauchorgane einschließt.

Bereits erwähnt, waren die hohen Vorhaltekosten einer Rund-um-die-Uhr-Versorgung von Schwerstverletzten.

Obwohl der beschriebene Tätigkeitsbereich eines Unfallchirurgen Facettenreich und vielfältig ist, ganzheitliche Aspekte unbedingt berücksichtigt, Interdisziplinarität fordert und manuelles Geschickt verlangt, müssen wir in der heutigen Zeit konstatieren, dass das Fach unter einem Nachwuchsmangel leidet. Die nicht unerhebliche Rund-um-die-Uhr-Belastung innerhalb der Bereitschaftsdienste, die Notwendigkeit der Fähigkeit zur schnellen Entscheidung, die nicht zu vernachlässigende hohe physische und psychische Belastung beim Umgang mit Schwerstverletzten, schlecht planbare Arbeits- und Dienstzeiten und eine somit unausgewogene work-life-balance bedingen eine unter den jungen Medizinern abnehmende Begeisterung für dieses Fach. Es ist eine unserer Aufgaben, dieses Fach auch für den Nachwuchs attraktiv zu machen. Schließlich liegt es in unserer Verantwortung, dass auch in Zukunft Schwerstverletzte mit höchster Qualität versorgt werden.

Kontakt: Unfallkrankenhaus Berlin – www.ukb.de

Ein Beitrag für ReiseTravel von Priv.-Doz. Dr. med. Julia Seifert.